Mit einer privaten Krankenversicherung wollten sich Versicherungsnehmer und versicherte Personen vor allem vor den finanziellen Belastungen einer medizinischen Heilbehandlung schützen. Doch was tun, wenn der Krankenversicherer die (meistens erhebliche) Kostenerstattung ablehnt oder kürzt?

Das kann viele Gründe haben-nicht alle sind rechtmäßig-

Denn gerade das Krankenversicherungsrecht ist eine hochkomplexe Sache,- und Rechtsmaterie die sich nur Spezialisten öffnet. 

Nur wer wirklich die Klaviatur des Versicherungsrechts spielt und sich über die ständig ändernde und erweiternde Rechtsprechung in dieser Spezialmaterie unterrichtet, kann umfassend beraten und vertretend tätig sein.

Kommt es zu Unstimmigkeiten zwischen dem Versicherer und dem Versicherungsnehmer, sollten sowohl Versicherungsnehmer und versicherte Personen, als auch Versicherer nicht lange zögern und uns sofort kontaktieren. Aufgrund unserer versicherungsrechtlichen und medizinrechtlichen Expertise und Erfahrung, kann Ihnen Herr Rechtsanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht Scholz bereits bei einem kostenlosen Erstberatungsgespräch aufzeigen, ob die Ablehnung ihres Versicherers rechtmäßig erfolgt ist oder nicht. Sollte eine außergerichtliche Klärung nicht möglich sein, gilt es für beide Partei, ihre Rechtsangelegenheiten im Krankenversicherungsrecht in spezialisierte Hände zu geben. Denn anders als in vielen anderen Versicherungssparten, geht es hier nicht nur um Geld, sondern auch um die Gesundheitsfürsorge von Menschen. Damit ist bedachtes und stellenweises sensibles Verhandeln geboten, insbesondere um auch keinen Reputation-/ Vertrauensverlust zu verursachen.

Das private Krankenversicherungsrecht ist komplex. Der Vertrag (Versicherungsbedingungen) sind lang, kompliziert und vom Laien (Versicherungsnehmer) nicht gänzlich zu verstehen. Sowohl der Leistungskatalog als auch dessen Ausnahmen / Einschränkungen sind im Kleingedruckten „versteckt“ oder zumindest verklausuliert. Im Kern steht die Frage, war /oder ist Ihre Heilbehandlung medizinisch notwendig gewesen?

Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) ist eine Behandlung medizinisch notwendig, wenn sie aus medizinisch objektiver Sicht im Zeitpunkt der Behandlung vernünftigerweise als notwendig anzusehen war.

Ob Ihre Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, muss im Einzelfall sorgfältig geprüft werden. Wichtig zu wissen ist, hierbei kommt es weder auf die „Meinung“ Ihrer Krankenversicherung noch auf die Ansicht Ihres Arztes, Therapeutin oder allgemein gesprochen, Ihres Leistungserbringers an!

Hier hört aber unsere Prüfung / Beratung nicht auf. In manchen Fällen musste festgestellt werden, dass die Einschätzung der Versicherung zutreffend war, mithin eine Kostenerstattung der Heilbehandlung rechtmäßig abgelehnt / gekürzt worden ist. Dann aber stellt sich die Frage, ob nicht ggf. ihr Leistungserbringer wegen unterlassener oder fehlerhafter Aufklärung /Beratung haftbar zu machen ist (Arzthaftung).

Da die Krankenversicherung Ihre Angaben (Gesundheitsfragen bei Antragstellung) erst im Leistungsfall prüft, kommt es nicht selten vor, dass die Leistung aufgrund von Falschangaben im Antrag auf Versicherungsschutz verweigert wird, was dann auch die Kündigung, den Rücktritt oder sogar die Anfechtung des Versicherungsvertrages zu Folge haben kann.

Hieran sind zum Schutz des Versicherungsnehmers hohe Hürden gestellt, dessen Rechtmäßigkeit wir für Sie prüfen. Auch erleben wir es immer mal wieder, dass im Beratungsgespräch mit dem Versicherungsvermittler unsere Mandanten durchaus Vorerkrankungen angegeben haben, die dann aber vom Vermittler im Antrag nicht aufgenommen worden sind. Auch hier stellt sich die Frage, ob nicht ggf. ein Beratungsverschulden Ihres Versicherungsvermittlers vorliegt, aus dem Sie einen entsprechenden Schadensersatz herleiten können.

Unsere Kanzlei befindet sich im Zentrum von Dortmund, also auch genau da, wo einige der renommiertesten Krankenversicherer und Versicherungsvertreter ansässig sind. Wir stehen für unsere Mandanten jeder Zeit für eine persönliche Besprechung zur Verfügung. 

Selbstverständlich können Sie aber auch per Telefon,  Video, E-Mail oder Kontaktformular mit uns in Verbindung treten.

Welches konkrete Risiko versichert ist und unter welchen Voraussetzungen der Krankenversicherer zur Leistung verpflichtet ist, ist grundsätzlich in den jeweiligen Versicherungsbedingungen enthalten (Musterbedingungen für die Krankenkosten- und Krankenhaustagegeldversicherurng, kurz MB/KK)

So erbringt der Krankenversicherer gem. § 1 MB/KK

Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer

a)    in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen,

b)    in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld.

Somit erbringt der Krankenversicherer zunächst einmal Aufwendungen für Heilbehandlungen und sonstige vertraglich vereinbarte Dienstleistungen.

Unter Aufwendungen versteht die Rechtsprechung das Eingehen von Verbindlichkeiten. Eine Leistungspflicht besteht demnach also nur, wenn die Forderung des Dritten (Arztes, Krankenhaus, Klinik, Zahnarzt, Apotheker etc.) auch berechtigt ist! Hierdurch wird auch das Wesen der Krankenversicherung deutlich. Sie ist als sogenannte Passivenversicherung ausgestaltet. Das bedeutet, nur der Versicherungsnehmer hat einen Anspruch auf Erstattung der berechtigten Forderungen eines Dritten aufgrund eines versicherten Risikos. So hat etwa das OLG Düsseldorf, Urteil vom 22.02.2007 - 8 U 119/06 festgestellt:

„Der Krankheitskostenversicherer eines Patienten, der aufgrund einer unwirksamen Wahlleistungsvereinbarung gezahlt hat, kann diese Leistungen der Patienten von dem Arzt nach Bereicherungsrecht herausverlangen, wenn die Patienten ihm ihre Ansprüche abgetreten haben. Ein gesetzlicher Übergang der Ansprüche nach § 67 VVG ist nicht möglich.“

Merke:

Die Leistungspflicht des Krankenversicherers setzt in der Krankheitskostenversicherung stets einen berechtigten Vergütungsanspruch des Leistungserbringers im Verhältnis zum Patienten voraus

Demnach scheidet eine Leistungspflicht aus, wenn die Abrechnung nach dem KHG fehlerhaft ist, die Honorarvereinbarung des Arztes noch nicht fällig oder sogar verjährt ist. Ebenfalls nicht zur Leistung verpflichtet ist der Krankenversicherer, wenn dem Versicherungsnehmer / Patient ein Schadensersatzanspruch gegen den Arzt (Arzthaftung) hat, der die Forderung zu Fall bringt. So hat das KG Berlin, Urteil vom 21. 9. 1999 - 6 U 261/98 entschieden:

„Ein Arzt, der weiß, daß der Krankenkostenversicherer seines Patienten bereits vor der Behandlung Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung geäußert hat, verletzt seine Vertragspflicht, wenn er seinen Patienten behandelt, ohne ihn vor Beginn der Behandlung auf die Bedenken des Versicherers und das sich daraus ergebende Kostenrisiko hinzuweisen (wirtschaftliche Aufklärungspflicht).

Ein Arzt, der weiß, daß der Krankenkostenversicherer seines Patienten bereits vor der Behandlung Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung geäußert hat, verletzt seine Vertragspflicht, wenn er die Behandlung nicht ausreichend dokumentiert, so daß sich der Nachweis ihrer medizinischen Notwendigkeit an Hand der Krankenunterlagen nicht führen läßt (Dokumentationspflicht).

Verletzt ein Arzt die wirtschaftliche Aufklärungspflicht (bei Zweifel bezüglich der Kostenerstattung durch den Versicherer) und die Dokumentationspflicht (fehlende Nachweismöglichkeit der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung), steht dem Patienten gegen den Arzt ein Schadenersatzanspruch aus positiver Vertragsverletzung zu, der auf Befreiung von der Honorarforderung gerichtet ist.

Steht einem VersNehmer gegen den Arzt ein Schadenersatzanspruch aus positiver Vertragsverletzung zu, der auf Befreiung von der Honorarforderung gerichtet ist, so ist der Krankenkostenversicherer zu einem Ersatz der Honorarforderung nicht verpflichtet.“

Darüber hinaus gilt der sogenannte Bedarfsdeckungsgrundsatz. Dieser besagt im Wesentlichen, dass der Krankenversicherer auch nur die „berechtigten“ Aufwendungen für eine Heilbehandlung zu erstatten hat, die der Patient als versicherte Person zutragen hätte. Etwaige Nachlässe oder Beihilfen werden berücksichtigt.

Zudem besteht, was in der Praxis erstaunlich häufig vorkommt, keine Leistungspflicht, wenn die Abtretung des Arztes / der Klinik an die Abrechnungsstelle unwirksam ist!

Eine wirksame Abtretung der Honorarforderung des Arztes an eine solche Einrichtung erfordert eine entsprechende, rechtswirksame Einwilligung des Patienten. Hierzu reicht allein die namentliche Benennung der Abrechnungsstelle nicht aus. Notwendig ist vielmehr auch ein eindeutiger Hinweis dahingehend, dass der Behandler die Forderungen zum Zwecke der Einziehung und damit zur klageweisen Geltendmachung abtreten kann. Der Patient muss wissen, dass er aufgrund der Abtretung in einem späteren Prozess gezwungen sein könnte, gegenüber einem außerhalb des Arzt-Patienten-Verhältnisses stehenden Dritten Einwände gegen die Honorarforderung vorzubringen und dazu unter Umständen Einzelheiten aus der Vorgeschichte der Behandlung offenbaren muss. Unterbleibt dies, ist die Abtretung wegen Verstoßes gegen ein gesetzliches Verbot gemäß § 134 BGB nichtig (OLG Karlsruhe NJW 1998, 831; LG Wuppertal r+s 1994, 472).

Ein Anspruch gegen den Versicherer setzt immer einen Versicherungsfall voraus. In der Krankenversicherung ist der Versicherungsfall gem. § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK

die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.

Der Krankenversicherer will grundsätzlich (es kann natürlich auch etwas anderes vereinbart worden sein) für Heilbehandlungen aufgrund einer Erkrankung eintrittspflichtig sein. Nicht versichert sind demnach Behandlungen der Schönheitschirurgie. Damit jedoch die Eintrittspflicht nicht „uferlos“ erfolgt, war und ist es wichtig, einen objektiven Krankheitsbegriff zu Grunde zu legen.

Die Rechtsprechung definiert den Krankheitsbegriff iSd § 1 Abs. 2 MB/KK als anormalen Körper- oder Geisteszustand, der eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt (vgl. BGH, Urteil vom 29.3.2017 – IV ZR 533/15).

Wichtig ist, dass diese Kriterien immer objektiv ermittelt werden. Es kommt nicht auf das subjektive Empfinden des Versicherungsnehmers an. Das bedeutet, die Kriterien müssen diagnostisch hinreichend erfasst worden sein.

TIPP

In einem Prozess wäre der Versicherungsnehmer darlegungs,- und beweisbelastet, dass die Behandlung aufgrund eines anormalen Körper- oder Geisteszustandes erfolgt ist. Eine Vermutung gibt es dahingehend nicht, weshalb dringend zu empfehlen ist, entsprechende Befundberichte, Laborwerte oder Fieberkurven vorzulegen.

Die Rechtsprechung hat eine Krankheit unter anderem in folgenden Fällen bejaht:

• AIDS bereits mit der HIV-Infektion (OLG Düsseldorf VersR 1992, 948);
• Alkoholismus (OLG Hamm VersR 1986, 865);
• Eileiterschwangerschaft (OLG Stuttgart VersR 1991, 646);
• Fettleber und erhöhte Harnstoffkonzentration (LG und OLG Hamburg VersR 1981, 1049).

Keine Krankheit wurde dagegen in folgenden Fällen angenommen:

• erektile Dysfunktion: Etwas anderes gilt nur, falls diese organisch bedingt oder Folge einer anderweitigen Erkrankung wie Diabetes Mellitus Typ II ist (BVerwG NJW 2004, 1339; OLG Karlsruhe VersR 2003, 1432; OLG München VersR 2001, 577);
• einfache, altersbedingte Fehlsichtigkeit: Eine solche entspricht dem natürlichen Alterungsprozess (LG Mannheim VersR 2008, 1200);
• sackartige Hautfalten im Augenbereich (LG Köln VersR 1983, 388);
• Minderwuchs bei einem fünf- bzw. sechsjährigen Jungen (OLG Hamm VersR 1986, 865; 1987, 555);
• Myom an der Gebärmutter ohne Wachstum (OLG Karlsruhe VersR 1986, 884);
• Mögliche Erbkrankheiten eines Embryos stellen keine Krankheit der Eltern dar. Aufwendungen für Präimplantationsdiagnostik (PID) bei Erbkrankheiten sind daher nicht erstattungsfähig (BGH VersR 2020, 966 ff.; so auch schon OLG München r+s 2018, 663; 2018, 665).

Eine uneinheitliche und stark Einzelfallabhängige Rechtsprechung gibt es bei Fällen

• Brustverkleinerung
• Brustvergrößerung
• Fettleibigkeit (Adipositas)
• Fehlsichtigkeit
• Schwangerschaft
• Transsexualität

Hierbei kommt es erheblich auf die Ursache und die Folgen an. So ist eine große Brust grundsätzlich kein anormaler Zustand, da die Brust der Frau unterschiedlich groß ist. Führt aber die Brust zu erheblichen (Rücken-) Schmerzen und ist eine Verkleinerung die einzige Möglichkeit das Leid zu lindern, könnte ein Erstattungsanspruch berechtigt sein. So hat etwa zutreffend das OLG Karlsruhe, Urteil vom 16. 6. 1994 - 12 U 14/94 entschieden:

1. Haben abnorm große Brüste zu Haltungsschäden und zu einer psychischen Belastung der VersNehmerin geführt, ist die operative Brustverkleinerung als medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit anzusehen.

2. Die Eintrittspflicht des Versicherers für die Kosten einer operativen Brustverkleinerung entfällt nicht dadurch, daß diese auch aus kosmetischen Gründen erfolgt ist, wenn die medizinische Indikation im Vordergrund steht.

Auch Übergewicht stellt für sich allein keinen anormalen Zustand dar. Kommen aber noch krankhafte Folgeerscheinungen hinzu, kann auch hier der Krankheitsbegriff anzunehmen sein (vgl. BGH VersR 1979, 221).

Die Schwangerschaft ist ein normaler Zustand. Deshalb besteht auch grundsätzlich keine Leistungspflicht bei sozialmotiviertem Schwangerschaftsabbruch. Eine solche ergibt sich aber grundsätzlich aus einer besonderen Vereinbarung in den Bedingungen!

Auch Transsexualität ist keine Krankheit. Insbesondere besteht (vor der Geschlechtsangleichung) der „normale“ Körperzustand. Wenn aber die Geschlechtsangleichung aufgrund einer inneren Spannung zwischen dem körperlichen Geschlecht und der seelischen Identifizierung mit dem anderen Geschlecht extrem ausgeprägt ist und zu Folgeleiden führt, kann in besonderen Einzelfällen eine Krankheit vorliegen. (vgl. BSG NJW 1988, 1550; OLG Köln VersR 1995, 447).

Anstelle einer Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen ist der Versicherungsfall auch gegeben, wenn die Heilbehandlung auf die Beseitigung der Folgen eines Unfalles. Was ein Unfall ist, wird in § 178 Abs. 2 VVG legaldefiniert.  Demnach liegt ein Unfall vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsbeschädigung erleidet.

Wichtig zu wissen ist, der Versicherungsfall ist auf die Folgen eines Unfalles ausgerichtet. Das Bedeutet, der Versicherungsfall beginnt erst mit der medizinisch notwendigen Behandlung und nicht schon mit dem Unfallereignis als solches. Da die Folgen eines Unfalles auch erst wesentlich später eintreten können, liegt hier ein sogenannter gedehnter Versicherungsfall vor, was oft übersehen wird!

Da sich der Krankenversicherer durch eine gewisse Wartezeit versucht davor zu schützen, dass er für bereits eingetretenen Krankheiten (vor der versicherten Zeit) erstattungspflichtig wird, ist oftmals streitig, ob die Heilbehandlung aufgrund einer Erkrankung (dann ggf. keine Leistungspflicht, weil außerhalb der versicherten Zeit) oder aufgrund eines Unfalles erfolgt ist. Dann könnte eine Leistungspflicht bestehen, weil es hier eher keine Wartezeit gibt!

Bei Berufsunfällen ist das Subsidiaritätsprinzip zu beachten (vgl. § 5 Abs. 3 MB/KK).

Medizinisch erforschte Vorgänge, die das körperliche und seelische Leiden eines Menschen betreffen, sind außerordentlich komplex und stehen im stetigen Wandel. Das Ausmaß der Durchdringung von Krankheitsprozessen wird durch Wissenschaft und Forschung gerade in den einzelnen medizinischen Fachbereichen unterschiedlich beurteilt. Die ärztliche Diagnostik und Therapien sind entsprechend kompliziert und komplex. Um diesem Umstand Rechnung zu tragen ist auch der Begriff einer Heilbehandlung weit auszulegen. Nach ständiger Rechtsprechung ist eine Heilbehandlung:

„jede ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist und die auf eine Heilung oder Linderung einer Krankheit abzielt“

Die ärztliche Tätigkeit muss demnach auf die Linderung einer Krankheit ausgerichtet sein. Unter Linderung wird hierbei nicht nur die unmittelbare Verbesserung des körperlichen oder seelischen Zustandes verstanden, sondern auch die vollständige Beseitigung des anormalen Zustanden. Es wird aber vorausgesetzt, dass eine Linderung überhaupt möglich ist, was regelmäßig bei der Unterbringung in einem Hospiz ausgeschlossen ist (hier können aber Sondervereinbarungen geschlossen werden). Bei Fragen der Sterilisation kommt es auf den jeweiligen Einzelfall an. Dasselbe gilt auch für Schönheitsoperationen. Hier dürfte es regelmäßig an einer Linderung fehlen. 

Weitere Voraussetzung zur Annahme eines Versicherungsfalls in der privaten Krankenversicherung ist, dass die Heilbehandlung medizinisch notwendig ist. Über diesen Punkt wird in der Praxis am häufigsten gestritten.

Wann eine Behandlung als medizinisch notwendig anzusehen ist, war lange Zeit höchst strittig. Versicherungsrechtlich sollte der Krankenversicherer nur für die Aufwendungen einzustehen haben, die aus medizinischer Sicht geeignet sind, einen qualifizierten Behandlungserfolg zu erzielen, also je nach Art des Leidens dieses zu beseitigen, zu bessern oder zu lindern. Denn es sei nicht Zweck eines Krankenversicherungsvertrages, Leistungen für subjektiv wünschenswerte, objektiv zur Behandlung einer Krankheit aber nicht erforderliche Maßnahmen zu erbringen. In diesem Sinne hat auch der Gesetzgeber die medizinische Notwendigkeit als Leistungsvoraussetzung in § 192 Abs. 1 VVG als maßgebliches Kriterium aufgenommen.

Diese versicherungsrechtliche Sichtweise berücksichtigt aber nicht, die Komplexität und Unwägbarkeit der Abläufe im menschlichen Körper. Außerdem schuldet der Arzt medizinrechtlich seinem Patienten keinen Erfolg seiner Behandlung. Daher kann der Erfolg einer Behandlung kein Kriterium sein. Das hat auch die sich über Jahrzehnte entwickelte Rechtsprechung eingesehen weshalb inzwischen Konsens dahingehend besteht, dass eine Behandlung medizinisch notwendig ist, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie fundierter Vorgehensweise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet.

Demnach muss die gewählte Methode geeignet sein den Behandlungserfolg zu erreichen. Weiter muss sie erforderlich sein. Erforderlich ist eine Behandlungsmethode grundsätzlich dann, wenn sie nach wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Erfolg führen kann. Hierbei ist aber stets die am wenigsten intensivste Methode zu wählen, wobei auch grundsätzlich wirtschaftliche Gesichtspunkte eine Rolle spielen können, damit der wertvolle Versicherungsschutz noch bezahlbar bleibt.

Was zählt ist, ob unter Berücksichtigung der zum Zeitpunkt der Behandlung möglichen Befunde und Erkenntnisse, die Behandlung medizinisch notwendig war. Sollte sich der Erfolg dennoch nicht eingestellt haben und erscheint eine andere Methode im Nachhinein geeigneter, lässt das die medizinische Notwendigkeit nicht entfallen.

Weiter ist zu prüfen, ob der Behandler das zugrunde liegende Leiden unter Berücksichtigung begründeter und nachvollziehbarer wie fundierter Vorgehensweise diagnostisch hinreichend, aber auch nicht überzogen erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Maßnahme angewendet hat. Um eine Krankheit / Leiden zu behandeln kommen häufig unterschiedliche Methoden in Betracht. So kann eine Linderung bereits durch „Hausrezepte“ oder entsprechender Medikation oder eben durch eine Behandlung durch teure Gerätschaften, verbunden mit einem stationären Aufenthalt, gelindert werden. Bei der Abwägung wird der Behandler zu berücksichtigen haben, dass der Versicherungsschutz nicht uferlos ist. Der Versicherungsnehmer hat ein Interesse, möglichst geringe Prämien zu bezahlen, was nur möglich ist, wenn die Heilbehandlungskosten für die Versicherer kalkulierbar sind.

TIPP

Ob eine Heilbehandlung vertretbar war, kann in einem Verfahren nur durch ein medizinisches Gutachten ermittelt werden. Insoweit kommt es auf die subjektive Ansicht des behandelnden Arztes nicht an! Eine stationäre Behandlung kann nur dann medizinisch notwendig sein, wenn eine ambulante Versorgung nicht vertretbar ist.

Für viele Fragen im Zusammenhang mit der Leistungspflicht des Versicherers ist die Frage, wann beginnt der Versicherungsfall. Denn nur wenn der Versicherungsfall in die versicherte Zeit fällt, kann überhaupt ein Leistungsanspruch bestehen.

So bestimmt auch § 2 Abs. 1 MB/KK, dass keine Leistungspflicht für Versicherungsfälle besteht, die vor Versicherungsbeginn eingetreten sind.

Gem. § 1 Abs. 2 MB/KK beginnt der Versicherungsfall, mit der Heilbehandlung

Der Versicherungsfall endet, wenn nach objektivem medizinischem Befund keine Behandlungsbedürftigkeit mehr vorliegt, die Behandlung also als abgeschlossen und nicht nur als unterbrochen anzusehen ist.

Hier kommt dann der Begrifflichkeit der Heilbehandlung abermals eine besondere Bedeutung zu. In diesem Sinne wird hierunter verstanden:

Heilbehandlung ist dabei jede ärztliche Tätigkeit, die durch die betroffene Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf die Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt, mag dieses Endziel auch erst nach Unterbrechungen oder mit Hilfe weiterer Ärzte erreicht werden. Nach gefestigter Rechtsprechung beginnt die Heilbehandlung bereits mit der ersten Inanspruchnahme einer solchen ärztlichen Tätigkeit

Nach gefestigter Rechtsprechung des BGH gehört  zur Behandlung einer Krankheit nicht nur die unmittelbare Heiltätigkeit, sondern auch schon die erste ärztliche Untersuchung, die auf ein Erkennen des Leidens abzielt, ohne Rücksicht darauf, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine endgültige und richtige Diagnose gestellt und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen begonnen worden ist (BGH, Beschl. v. 17. 12. 2014 – IV ZR 399/13).

Hierdurch wird deutlich, dass nicht nur therapeutische sondern auch diagnostische Maßnahmen unter den Begriff Heilbehandlung fallen!

Das bedeutet, wird etwa eine Röntgenaufnahme von einem Zahn gemacht und der Zahnarzt teilt im Beratungsgespräch mit, dass dieser Zahn in absehbarer Zeit behandelt werden muss, beginnt bereits hier die Behandlung und folglich auch der Versicherungsfall. Auch wenn die eigentliche Behandlung des Zahnes erst Jahre später erfolgt. Auch die Erstellung eines Heil- und Kostenplans ist bereits eine ärztliche Tätigkeit, die den Versicherungsfall beginnen lässt.

Bereits die Frage, ob ein Versicherungsfall vorliegt, ist im Einzelfall dezidiert zu prüfen, was nur mit versicherungsrechtlicher und medizinrechtlicher Erfahrung adäquat möglich ist, wobei hier auch immer der medizinischen Wissenschaft und Erkenntnissen, der jeweiligen medizinischen Fachabteilungen, eine tragende Rolle zukommt. Hat Ihr Krankenversicherer die Erstattung geltend gemachter Behandlungskosten abgelehnt, etwa weil er der Ansicht ist, die Behandlung sei nicht medizinisch notwendig, es sei keine Krankheit behandelt worden oder die Ursache sei nicht zur versicherten Zeit eingetreten, dann nehmen sie Kontakt zu Rechtsanwalt Scholz auf. Als Fachanwalt für Versicherungsrecht und erfahrener Medizinrechtler kann er Ihnen bereits im Rahmen eines kostenlosen Erstberatungsgespräches (gerne auch vor Ort in Lünen oder Dortmund) eine erste „Diagnose“ Ihrer Erfolgsaussichten geben.